尊敬的女士\先生：

您好!您将被邀请参与一项化妆品功效评价的临床研究。下列各项说明请您在参加试验前仔细阅读，本知情同意书给您提供的信息可以帮助您决定是否参与此次临床研究，如有任何疑问请向项目负责人提出，以确保您能充分理解相关试验内容，并确认您参与本次研究是自愿的。

1.项目基本信息

【项目编号】见附件

【研究单位】湖南药大检测集团有限公司

【研究地点】长沙经济技术开发区东十一路南段49号旺德府工业园4号栋第三层

【基本原则】项目应符合国际赫尔辛基宣言的基本原则和伦理学原则，最大程度保护志愿者利益

2.功效测试的目的

检验产品的长波紫外线防护指数PFA值。

3.注意事项：

3.1体验过程中出现任何不适要及时将内容反馈给工作人员。

3.2体验期间如皮肤出现不良反应，应立即停止使用，采取相应的医学保护措施。

4.不适用该试用化妆品的疾病及禁忌症

1）妊娠或哺乳期妇女，或近期有备孕计划者；

2）有银屑病、湿疹、异位性皮炎、严重痤疮等皮肤病史者；

3）近1个月曾服用药物如抗炎药、抗组胺药等；

4）近3个月内参加过同类试验或3个月前参加过同类试验，但试验部位皮肤黑化印迹没有完全褪去者；

5）近2个月内参加过其他类似临床试验者；

6）受试者患有炎症性皮肤病临床未愈者；

7）其他临床评估认为不适合参加试验者。

5.受试者权益

体验者参加本研究是自愿的。在试用化妆品过程中，掌握产品使用方法、配合研究人员在体验室采集试验数据、随时与研究人员保持联系与沟通，坚持完成本研究。

（1）通过本次研究的体验者将可以获得免费检查、免费化妆品试用及功效观察，这对体验者的身体可能是有益的；

（2）在试用化妆品过程中如果体验者的身体发生与试用化妆品有直接关系的不良反应，将会得到及时积极的治疗，以及适当的经济补偿。

（3）体验者个人信息及隐私均受到保护，其身份不会在研究报告中泄露。

6.资料的使用权利

体验者试用化妆品的有关记录与资料（如：年龄、性别、生日、名字的首写字母和测试结果）将归湖南药大检测集团有限公司所有及分析使用。

【志愿者声明】

1.我已详细了解了本次试用化妆品的情况、参加本次研究的目的、性质、方法以及试用化妆品方案说明、及我的权益和风险。

2.研究人员已给我机会就上述事项提出问题来了解更多相关信息。本人认为，我已获得足够的资料来做出下述决定：

3.我自愿参加本次试用化妆品的研究，并同意按照试用化妆品方案的要求，配合研究人员认真完成本次研究。同时，我也同意本研究方案内容依据知情同意书的内容，收集、使用有关我试用化妆品的研究资料。